Un plan PPO de Medicare Advantage le permite ver a cualquier médico u hospital que acepte Medicare sin un referido, y paga parte de la factura fuera de la red a un costo más alto para usted. Un plan HMO de Medicare Advantage normalmente cubre la atención solo dentro de su red, con frecuencia le pide elegir un médico de atención primaria y, en la mayoría de los casos, necesita un referido antes de que usted vea a un especialista. Para 2027, ambos tipos de plan pueden hacerle pagar hasta $9,850 por la atención cubierta dentro de la red. Un PPO también puede hacerle pagar hasta $14,800 al año si se suman la atención dentro y fuera de la red. Estos son topes federales, y la mayoría de los planes fijan límites más bajos.
Usted elige entre estos tipos de plan durante la inscripción abierta, que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026, para una cobertura que comienza el 1 de enero de 2027. Esta guía compara las reglas lado a lado, con las descripciones de planes de Medicare.gov y las cifras oficiales de 2027 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Si todavía está decidiendo si inscribirse en Medicare Advantage, comience con nuestra comparación entre Medicare Advantage y Medicare Original. Esta página supone que ya eligió Medicare Advantage y está escogiendo un tipo de red.
HMO vs. PPO de un vistazo
| Característica | HMO de Medicare Advantage | PPO de Medicare Advantage |
|---|
| ¿Debe usar la red del plan? | Generalmente sí | No, pero la atención dentro de la red normalmente cuesta menos |
| ¿Cubre atención fuera de la red? | No, salvo emergencias, atención urgente fuera del área y diálisis temporal fuera del área | Sí, con costos compartidos más altos, de proveedores que aceptan Medicare |
| ¿Requiere médico de atención primaria? | La mayoría de los HMO le piden elegir uno | No |
| ¿Referido para ver a un especialista? | En la mayoría de los casos, sí | No |
| Cobertura de medicamentos (Parte D) | La mayoría la incluye | La mayoría la incluye |
| Límite máximo de gastos de bolsillo dentro de la red en 2027 | $9,850 | $9,850 |
| Límite máximo combinado (dentro y fuera de la red) en 2027 | No aplica | $14,800 |
| Límite promedio dentro de la red que fijaron los planes en 2026 | $4,636 | $6,592 |
| Prima mensual adicional promedio en 2026 | $12 | $18 |
Fuentes: páginas de planes HMO y PPO de Medicare.gov; CMS Final Contract Year 2027 Standards for Part C Benefits, Bid Review and Evaluation (22 de abril de 2026), Tabla 3; KFF, "Medicare Advantage in 2026: Premiums, Out-of-Pocket Limits, Supplemental Benefits, and Prior Authorization". Los promedios de KFF corresponden a planes de 2026, el año más reciente que KFF ha analizado.
Las cifras de primas son promedios entre planes e incluyen planes con prima de $0. Se pagan además de su prima de la Parte B, que usted sigue pagando con cualquiera de los dos tipos de plan.
Cómo funciona un HMO de Medicare Advantage
Un HMO (organización para el mantenimiento de la salud) es un plan Medicare Advantage administrado por una aseguradora privada. Medicare.gov indica que con un HMO usted "generalmente debe recibir su atención y servicios de médicos, otros proveedores de atención médica y hospitales de la red del plan". La atención fuera de la red puede costarle el monto total.
Hay tres excepciones en las que un HMO debe cubrir atención fuera de su red:
- Atención de emergencia
- Atención urgente cuando usted está fuera del área de servicio del plan
- Diálisis cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio
Médico de atención primaria y referidos
La mayoría de los HMO le piden elegir un médico de atención primaria. Ese médico coordina su atención y, en la mayoría de los planes, emite el referido que usted necesita para que se cubra una visita al especialista. Algunos servicios no necesitan referido. Medicare.gov da como ejemplo la mamografía anual de detección.
Si un médico sale de la red de su HMO durante el año, el plan debe avisarle, y usted puede elegir otro médico del plan.
Planes HMO-POS
Algunos HMO son planes de punto de servicio, identificados como HMO-POS. Medicare.gov indica que estos planes "pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto". El beneficio fuera de la red de un HMO-POS suele ser más limitado que el de un PPO. Lea la Evidencia de Cobertura del plan para saber qué servicios se cubren fuera de la red y cuánto paga usted.
Cómo funciona un PPO de Medicare Advantage
Un PPO (organización de proveedores preferidos) también es un plan Medicare Advantage administrado por una aseguradora privada, y también tiene una red. La diferencia está en lo que ocurre cuando usted sale de ella.
Medicare.gov indica que en un PPO usted "puede usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare", pero los proveedores fuera de la red cuestan más. El proveedor debe participar en Medicare o aceptar la asignación. Medicare.gov también recomienda que se comunique con su plan antes de usar un proveedor fuera de la red para un servicio cubierto, para confirmar que el servicio es médicamente necesario y está cubierto.
Los miembros de un PPO:
- No tienen que elegir un médico de atención primaria
- No necesitan un referido para ver a un especialista
- Siempre tienen cobertura para atención de emergencia y urgente
PPO locales frente a PPO regionales
Casi todos los PPO que verá son PPO locales, que atienden condados específicos. Los PPO regionales cubren toda una región de varios estados definida por CMS. Son una parte pequeña del mercado. El libro de datos de julio de 2026 de MedPAC contó unas 163,000 personas en PPO regionales en febrero de 2026, 31% menos que un año antes. KFF calcula que los PPO regionales representan menos del 1% de las personas en planes individuales de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos en 2026.
Límites de gastos de bolsillo de 2027 por tipo de plan
Todo plan Medicare Advantage debe poner un tope a lo que usted paga cada año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. CMS fija el tope máximo, y cada plan elige su propio límite igual o por debajo de él. CMS finalizó los límites de 2027 el 22 de abril de 2026.
| Tipo de plan | Máximo de 2026 | Máximo de 2027 |
|---|
| HMO y HMO-POS, dentro de la red | $9,250 | $9,850 |
| PPO, dentro de la red | $9,250 | $9,850 |
| PPO, combinado dentro y fuera de la red | $13,900 | $14,800 |
Fuente: CMS Final Contract Year 2027 Standards for Part C Benefits, Bid Review and Evaluation, Tabla 3, y el documento equivalente de 2026.
Esto es lo que significa en la práctica:
- HMO: El límite dentro de la red es su único límite. La atención fuera de la red que el plan no cubre, fuera de las excepciones de emergencia y atención urgente, no cuenta para ese límite, así que esas facturas no tienen tope.
- PPO: Usted tiene dos límites. Lo que gasta dentro de la red cuenta para el límite dentro de la red. Lo que gasta dentro y fuera de la red, en conjunto, cuenta para el límite combinado.
Ninguno de los dos límites incluye su prima mensual, su prima de la Parte B ni lo que paga por medicamentos recetados. Los medicamentos tienen su propio tope: el límite de gastos de bolsillo de la Parte D es de $2,400 para 2027, frente a $2,100 en 2026, y también se aplica dentro de un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos.
En 2026, los planes fijaron en promedio límites muy por debajo del tope. KFF encontró que el límite promedio dentro de la red era de $4,636 para los HMO y de $6,592 para los PPO, y que el límite combinado promedio de los PPO era de $9,825. El límite real de su plan para 2027 aparece en su Resumen de Beneficios y en el Buscador de Planes de Medicare. Para ver la estructura completa de niveles, consulte nuestra guía del máximo de gastos de bolsillo de Medicare Advantage 2027.
Cuánto cuesta la atención fuera de la red en un PPO
No existe un precio único fuera de la red. Cada PPO fija sus propios copagos y coseguros, y la diferencia entre los costos compartidos dentro y fuera de la red varía mucho de un plan a otro. Un patrón común es un copago fijo dentro de la red y un porcentaje de la factura, como coseguro, fuera de la red. Revise estas líneas en el Resumen de Beneficios del plan:
| Servicio que debe revisar | Por qué importa |
|---|
| Visita al especialista, dentro y fuera de la red | La razón más común por la que las personas eligen un PPO |
| Hospitalización, dentro y fuera de la red | Con frecuencia es la factura más grande en un mal año |
| Cirugía ambulatoria | El coseguro fuera de la red en una cirugía se acumula rápido |
| Deducible fuera de la red | Algunos PPO lo tienen y otros no |
| Límite combinado de gastos de bolsillo | Su peor escenario del año |
Un costo más que debe conocer: Medicare.gov indica que, para quimioterapia, diálisis y atención en un centro de enfermería especializada, un plan Medicare Advantage no puede cobrarle más de lo que cobraría Medicare Original. Esa regla se aplica tanto a los HMO como a los PPO.
La autorización previa se aplica a ambos
No necesitar referidos en un PPO no significa no necesitar aprobación. La autorización previa, en la que el plan debe aprobar un servicio antes de pagarlo, es distinta de un referido. KFF encontró que el 99% de los afiliados a Medicare Advantage estaban en planes que exigen autorización previa para algunos servicios en 2026. Eso incluye a los miembros de un PPO.
Medicare.gov menciona dos protecciones que se aplican a ambos tipos de plan:
- Una aprobación debe seguir vigente mientras el tratamiento sea médicamente necesario, y el plan no puede exigir más aprobaciones para ese tratamiento.
- Si usted cambia de plan durante un tratamiento, el nuevo plan debe esperar al menos 90 días antes de poder exigir una nueva aprobación previa.
Si un plan niega un servicio, usted puede apelar. Nuestra guía sobre la negación de autorización previa de Medicare Advantage explica los pasos.
A qué personas suele ajustarse cada tipo de plan
No hay una respuesta correcta para todos. Estos son patrones, no recomendaciones.
Un HMO puede ajustarse si:
- Todos sus médicos y su hospital preferido están en la red del HMO
- Se siente cómodo con que un médico de atención primaria coordine las visitas al especialista
- Pasa la mayor parte del año en el área de servicio del plan
- Le importan más un límite de gastos de bolsillo y una prima más bajos que la flexibilidad
Un PPO puede ajustarse si:
- Ve a un especialista u hospital que está fuera de todas las redes HMO cercanas
- Quiere ver especialistas sin referido
- Pasa parte del año lejos de casa y quiere que la atención de rutina esté cubierta allí
- Acepta una prima más alta o costos compartidos más altos a cambio de esa libertad de elección
Más personas eligen los HMO. KFF informa que en 2026, el 61% de las personas en planes individuales de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos estaban en HMO, el 38% en PPO locales y menos del 1% en PPO regionales.
Paso a paso: cómo comparar planes HMO y PPO para 2027
- Haga una lista de sus médicos, hospitales y medicamentos. Anote cada médico que vio el último año, el hospital al que querría ir y cada receta con su dosis.
- Abra el Buscador de Planes de Medicare. Vaya a medicare.gov/plan-compare e ingrese su código postal. Los planes se venden por condado, así que lo que tiene disponible depende de dónde vive.
- Filtre por tipo de plan. El Buscador de Planes le permite ver planes HMO y PPO. Anote qué planes de 2027 se ofrecen en su condado.
- Revise la red de cada plan. Busque a sus médicos en el directorio de proveedores de cada plan y luego llame al consultorio para confirmar que estarán en la red de ese plan en 2027. Las redes cambian de un año a otro.
- Compare los límites de gastos de bolsillo. Anote el límite dentro de la red de cada plan y el límite combinado de cada PPO.
- Compare los costos de los servicios que usa. Revise los costos compartidos de especialistas, hospital y cirugía ambulatoria, dentro y fuera de la red.
- Revise el costo de los medicamentos. Ingrese sus medicamentos en el Buscador de Planes para ver el costo anual estimado con cada plan.
- Lea las reglas de referidos y autorización previa. Están en la Evidencia de Cobertura del plan.
- Inscríbase antes del 7 de diciembre de 2026. Puede inscribirse por medio del Buscador de Planes, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o comunicándose con el plan. La cobertura comienza el 1 de enero de 2027.
Puede recibir orientación gratuita e imparcial por medio del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP) de su estado. Puede encontrar el suyo en shiphelp.org.
Si elige el tipo equivocado
Si usted está en un plan Medicare Advantage el 1 de enero de 2027, el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage va del 1 de enero al 31 de marzo de 2027. Durante ese período, puede hacer un cambio a otro plan Medicare Advantage, incluido pasar de un HMO a un PPO o al revés, o dejar Medicare Advantage y volver a Medicare Original. Para saber qué cambia en los planes el próximo año, consulte los planes Medicare Advantage en 2027.
Preguntas frecuentes
¿Es mejor un PPO de Medicare Advantage que un HMO?
Ninguno es mejor en general. Un PPO le da más opciones de médicos y no requiere referidos. Un HMO normalmente tiene un límite de gastos de bolsillo más bajo y, en promedio, una prima más baja. Los datos de KFF de 2026 muestran un límite promedio dentro de la red de $4,636 para los HMO y de $6,592 para los PPO, y primas promedio de $12 y $18 al mes. Cuál le conviene depende de sus médicos, de dónde pasa el año y de cuánto quiere pagar.
¿Puedo ver a un médico fuera de mi red con un HMO de Medicare Advantage?
Generalmente no, a menos que su HMO sea un plan HMO-POS con beneficios fuera de la red. Un HMO regular cubre la atención fuera de la red solo para emergencias, atención urgente fuera del área de servicio y diálisis temporal fuera del área. Otra atención fuera de la red puede costarle el monto total.
¿Necesito un referido en un PPO de Medicare Advantage?
No. Medicare.gov indica que los miembros de un PPO no necesitan un referido para ver a un especialista y no tienen que elegir un médico de atención primaria. El plan aún puede exigir autorización previa para algunos servicios.
¿Cuál es el máximo de gastos de bolsillo de 2027 para un PPO de Medicare Advantage?
CMS fijó el máximo de 2027 en $9,850 para los servicios dentro de la red y en $14,800 combinado para los servicios dentro y fuera de la red. Cada PPO elige sus propios límites iguales o por debajo de estas cifras.
¿Un PPO de Medicare Advantage me cubre cuando viajo?
Todos los planes Medicare Advantage cubren la atención de emergencia y urgente en cualquier lugar de Estados Unidos. Un PPO también cubre atención de rutina de proveedores fuera de la red que aceptan Medicare, con costos compartidos más altos. La mayoría de los planes Medicare Advantage no cubren atención de rutina fuera de Estados Unidos, así que revise la Evidencia de Cobertura del plan antes de viajar al extranjero.
¿Puedo agregar un plan separado de la Parte D a un HMO o PPO de Medicare Advantage?
No. Medicare.gov indica que si se inscribe en un HMO o PPO sin cobertura de medicamentos, no puede inscribirse también en un plan de medicamentos de Medicare por separado. Elija un plan que incluya cobertura de medicamentos si toma recetas.
¿Puedo cambiar de un HMO a un PPO después del 1 de enero?
Sí, una vez. Si está en un plan Medicare Advantage, puede cambiarse a otro plan Medicare Advantage, como un PPO, durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo de 2027.
¿Sigo pagando la prima de la Parte B con un plan Medicare Advantage?
Sí. Usted sigue pagando su prima de la Parte B con un HMO o un PPO, además de cualquier prima que cobre el plan. La prima estándar de la Parte B es de $202.90 al mes en 2026. CMS no había publicado el monto de 2027 a principios de noviembre de 2026; normalmente lo anuncia en noviembre.
