Si usted tiene Medicare más otro plan de salud, las reglas federales de Pagador Secundario de Medicare deciden cuál paga su cuenta primero. Usted no lo elige. En 2026 la versión más corta es esta: si su empleador tiene 20 o más trabajadores y usted está cubierto por un empleo actual, el plan del empleador paga primero y Medicare paga segundo. Si el empleador tiene menos de 20 trabajadores, Medicare paga primero. La cobertura de jubilado, COBRA, TRICARE for Life y Medicaid todas pagan después de Medicare. La compensación al trabajador y el seguro de auto pagan primero por cualquier cosa relacionada con la lesión.
El plan que paga primero es el pagador primario. Procesa el reclamo hasta los límites de su cobertura. Lo que quede pasa al pagador secundario, que puede cubrir parte o todo el costo restante. Ninguno de los dos planes paga más de lo que habría pagado por su cuenta, y los dos juntos no necesariamente cubrirán el 100 por ciento de la cuenta.
Quién Paga Primero en 2026: La Tabla Completa
| Su situación | Paga primero | Paga segundo |
|---|
| 65 años o más, trabajando, el empleador tiene 20 o más empleados | Plan de salud grupal | Medicare |
| 65 años o más, trabajando, el empleador tiene menos de 20 empleados | Medicare | Plan de salud grupal |
| Menor de 65 con discapacidad, el empleador tiene 100 o más empleados | Plan de salud grupal | Medicare |
| Menor de 65 con discapacidad, el empleador tiene menos de 100 empleados | Medicare | Plan de salud grupal |
| Enfermedad renal terminal, primeros 30 meses de Medicare | Plan de salud grupal | Medicare |
| Enfermedad renal terminal, después de 30 meses | Medicare | Plan de salud grupal |
| Cobertura de jubilado de un empleador anterior | Medicare | Plan de jubilado |
| COBRA (con derecho a Medicare por edad o discapacidad) | Medicare | COBRA |
| COBRA con enfermedad renal terminal, primeros 30 meses | COBRA | Medicare |
| TRICARE, sin estar en servicio activo | Medicare | TRICARE |
| TRICARE, en servicio activo | TRICARE | Medicare |
| Medicaid | Medicare | Medicaid |
| Compensación al trabajador (atención relacionada con la lesión) | Compensación al trabajador | Medicare |
| Seguro de auto o sin culpa (atención relacionada con el accidente) | Aseguradora sin culpa | Medicare |
| Seguro de responsabilidad civil (atención relacionada con el reclamo) | Aseguradora de responsabilidad | Medicare |
| Beneficios de pulmón negro (atención relacionada con el pulmón negro) | Programa de pulmón negro | Medicare |
| Medigap (Suplemento de Medicare) | Medicare | Medigap |
La cobertura de VA es la excepción que no cabe en la tabla. Medicare y los beneficios de salud de VA no se coordinan en la misma cuenta. Usted elige qué sistema usar para cada episodio de atención. Si acude a una instalación de VA con autorización de VA, VA paga. Si usa un proveedor fuera de VA, Medicare paga y VA por lo general no. Presentar una misma cuenta a los dos no es una opción.
Por Qué el Número de Empleados Importa Tanto
La línea de los 20 empleados es la regla más consecuente de toda la coordinación de beneficios, porque determina si usted puede retrasar la Parte B con seguridad mientras sigue trabajando.
Si su empleador tiene 20 o más empleados y usted está trabajando activamente, ese plan grupal es primario. Medicare considera acreditable esa cobertura, así que usted puede retrasar la Parte B sin una multa por inscripción tardía y tomarla después mediante un Periodo Especial de Inscripción de ocho meses que empieza cuando termina el empleo o la cobertura.
Si su empleador tiene menos de 20 empleados, Medicare es primario. A los planes grupales pequeños se les permite pagar como si usted ya tuviera Medicare Partes A y B, se haya inscrito o no. Salte la Parte B en esa situación y usted puede quedarse cargando cerca del 80 por ciento de sus cuentas ambulatorias, porque el plan del empleador paga solo su parte secundaria y Medicare no paga nada. Los trabajadores de empleadores pequeños que se acercan a los 65 deberían confirmar por escrito con el administrador de beneficios del empleador cómo paga el plan antes de decidir retrasarla.
Para las personas menores de 65 que tienen Medicare por una discapacidad, el umbral es de 100 empleados, no de 20. Para las personas con enfermedad renal terminal, el tamaño del empleador no importa en absoluto durante el periodo de coordinación de 30 meses.
El Periodo de Coordinación de 30 Meses por Enfermedad Renal Terminal
Si usted califica para Medicare por una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, y además tiene cobertura de salud grupal, el plan grupal paga primero durante 30 meses. El tamaño del empleador es irrelevante, y también lo es que la cobertura venga de un empleo actual, de beneficios de jubilado o de COBRA.
El reloj de 30 meses arranca el mes en que usted se vuelve elegible o adquiere derecho a Medicare por enfermedad renal terminal, lo que ocurra primero, no el mes en que se inscribe. Cuando terminan los 30 meses, Medicare se vuelve primario y el plan grupal baja a secundario. Los centros de diálisis y los programas de trasplante siguen esta fecha de cerca, pero vale la pena conocer su propia fecha de inicio porque un reloj mal contado produce meses de reclamos mal enrutados.
Lo Que Medicare Realmente Cuesta en 2026
La coordinación determina quién paga primero, no si usted debe algo. Estos son los montos de costo compartido de Medicare para 2026 que un pagador secundario puede o no cubrirle.
| Costo de Medicare 2026 | Monto |
|---|
| Prima mensual estándar de la Parte B | $202.90 |
| Deducible anual de la Parte B | $283 |
| Deducible hospitalario de la Parte A (por periodo de beneficios) | $1,736 |
| Coseguro de la Parte A, días 61 a 90 | $434 por día |
| Coseguro de días de reserva de por vida de la Parte A | $868 por día |
| Coseguro de centro de enfermería especializada, días 21 a 100 | $217 por día |
| Deducible máximo de la Parte D | $615 |
| Tope de gastos de bolsillo de la Parte D | $2,100 |
| Tope de insulina por mes, por producto cubierto | $35 |
El tope de gastos de bolsillo de la Parte D subió de $2,000 en 2025 a $2,100 en 2026. El Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, que distribuye los costos de medicamentos en pagos mensuales con tope en lugar de cargos grandes en el mostrador de la farmacia, ahora se renueva automáticamente de un año a otro a menos que usted lo cancele. Todo plan de la Parte D está obligado a ofrecerlo.
Los inscritos de ingresos más altos pagan montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso encima de las primas estándar de la Parte B y la Parte D. Esos recargos se basan en la declaración de impuestos de dos años antes, así que las primas de 2026 reflejan el ingreso de 2024.
Cómo Se Entera Medicare de Su Otra Cobertura
Medicare no sabe automáticamente qué otro seguro tiene usted. El Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios, o BCRC, es el contratista de CMS que mantiene el registro de la otra cobertura de cada beneficiario de Medicare. Construye ese registro a partir de tres fuentes: reportes trimestrales de los planes de salud grupales bajo la Sección 111 de la MMSEA, reportes obligatorios de las aseguradoras de responsabilidad civil, sin culpa y de compensación al trabajador, e información que usted mismo reporta.
Cuando su registro está mal, los reclamos se niegan o rebotan entre aseguradoras durante meses. Los detonantes más comunes son jubilarse, que un cónyuge se jubile, que termine un plan grupal, empezar COBRA, que un empleador cambie de aseguradora, o que se cierre un reclamo de compensación al trabajador.
Reporte un cambio llamando al BCRC al 1-855-798-2627 (TTY 1-855-797-2627), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este. Tenga listos su número de Medicare, el nombre de la otra aseguradora, el número de póliza, el nombre del titular y las fechas exactas de inicio y término antes de llamar.
Paso a Paso: Cómo Arreglar un Problema de Coordinación de Beneficios
- Lea el Aviso Resumen de Medicare o la Explicación de Beneficios. Busque frases como "información de pagador primario en el expediente" o una negación que diga que otra aseguradora es responsable. Eso le dice que Medicare cree que algo más paga primero.
- Confirme qué plan debería ser realmente el primario. Use la tabla de arriba. Para la cobertura del empleador, verifique el número de empleados con el administrador de beneficios, no con la suposición de un compañero de trabajo.
- Llame al BCRC al 1-855-798-2627 y dé las fechas correctas. Pida al representante que le lea su registro de cobertura en voz alta para que usted pueda detectar una fecha de terminación equivocada.
- Pida a la otra aseguradora que envíe una carta de terminación de cobertura si un plan terminó. Los proveedores y Medicare aceptan esto como prueba.
- Pida al proveedor que vuelva a facturar. Una vez corregido el registro del BCRC, el reclamo tiene que volver a enviarse. Las correcciones no reprocesan automáticamente los reclamos viejos. Dé unos días para que el registro se actualice, luego pida a la oficina de facturación que lo reenvíe.
- No pague una cuenta atrapada en una disputa de coordinación hasta que el pagador primario correcto la haya procesado. Pida al proveedor que congele la cuenta mientras se resuelve.
- Escale si se estanca. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o contacte a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, que ofrece asesoría gratuita e individual en cada estado.
Accidentes, Acuerdos y Pagos Condicionales
Si usted se lastima en un accidente de auto, en el trabajo o en una situación donde otra persona pueda ser responsable, esa aseguradora paga primero por la atención relacionada. Esos reclamos con frecuencia tardan meses o años en resolverse, y Medicare no lo va a dejar sin atención mientras tanto.
Medicare puede hacer un pago condicional, que es exactamente lo que suena: Medicare paga la cuenta con la condición de que se le reembolse cuando llegue el acuerdo, la sentencia o la indemnización. El reembolso sale del acuerdo, y Medicare lo persigue a través del Portal de Recuperación de Pagador Secundario de Medicare. Su abogado debería manejar el cálculo del pago antes de que se distribuyan los fondos.
Dos puntos prácticos. Reporte al BCRC cualquier reclamo de responsabilidad civil, sin culpa o de compensación al trabajador tan pronto como se presente, porque los reclamos no reportados son la razón principal por la que las demandas de recuperación llegan años después como una sorpresa. Y no gaste un acuerdo antes de que el monto del pago condicional esté finalizado. La aplicación por parte de CMS del reporte obligatorio de las aseguradoras se ha endurecido rumbo a 2026, lo que significa que menos de estas obligaciones pasan desapercibidas.
Medicare Advantage y Medigap
Medicare Advantage (Parte C) reemplaza a Medicare Original como su cobertura, así que el plan ocupa el lugar de Medicare en el orden de pago. Si Medicare habría sido secundario a su plan del empleador, su plan Medicare Advantage también es secundario. Los planes Advantage tienen además reglas de red, lo que puede complicar un pago secundario. Muchas personas con cobertura activa del empleador se quedan en Medicare Original justamente para evitar esa fricción.
Medigap es distinto. No es un pagador que compite. Está diseñado para cubrir los deducibles y el coseguro de Medicare Original después de que Medicare paga, y nunca paga primero. Medigap tampoco se coordina con la cobertura del empleador, que es por lo que comprar una póliza Medigap mientras un plan del empleador sigue siendo primario por lo general desperdicia dinero en primas.
Cuentas de Ahorros para Gastos Médicos y Medicare
Una vez que usted se inscribe en cualquier parte de Medicare, incluida la Parte A sin prima, ya no puede contribuir a una cuenta de ahorros para gastos médicos. Todavía puede gastar el saldo que ya tiene.
La trampa es la retroactividad. Si usted se inscribe después de los 65, la Parte A puede aplicarse con hasta seis meses de retroactividad, aunque nunca antes de su fecha de elegibilidad para Medicare. Las contribuciones hechas durante esos meses retroactivos se vuelven contribuciones en exceso sujetas a impuestos. Si usted planea seguir contribuyendo a una HSA mientras trabaja después de los 65, detenga las contribuciones al menos seis meses antes de inscribirse en Medicare o de reclamar el Seguro Social, ya que reclamar el Seguro Social a los 65 o después lo inscribe automáticamente en la Parte A.
Preguntas Frecuentes
¿Tener dos planes de seguro significa que no pago nada de mi bolsillo?
No. El pagador secundario paga solo lo que habría pagado como pagador primario, menos lo que el primario ya pagó. Si el plan secundario tiene un deducible que usted no ha cumplido, o el servicio no está cubierto bajo sus reglas, usted de todos modos debe el saldo.
¿Puedo elegir qué plan paga primero?
No. Las reglas de Pagador Secundario de Medicare son ley federal, no una preferencia. Los proveedores y las aseguradoras están obligados a facturar en el orden correcto, y un plan que paga fuera de orden puede exigir que le devuelvan el dinero.
¿Qué pasa si no me inscribo en la Parte B mientras trabajo para un empleador pequeño?
Si su empleador tiene menos de 20 empleados, Medicare es primario. Al plan del empleador se le permite pagar como si Medicare ya hubiera pagado su parte, aunque usted nunca se haya inscrito. Eso puede dejarlo responsable de una porción grande de cada cuenta ambulatoria. Verifique con el administrador de beneficios antes de retrasar la Parte B.
¿Cuánto tiempo tengo para inscribirme en Medicare después de perder la cobertura del empleador?
Ocho meses para la Parte A y la Parte B mediante un Periodo Especial de Inscripción que empieza cuando termina el empleo o la cobertura grupal, lo que ocurra primero. Para la Parte C o la Parte D, la ventana es de solo dos meses. COBRA y la cobertura de jubilado no extienden la ventana de la Parte B, porque ninguna cuenta como cobertura de un empleo actual.
¿Medicaid paga antes que Medicare?
No. Medicaid es el pagador de último recurso. Medicare paga primero, luego Medicaid puede cubrir el costo compartido restante y algunos servicios que Medicare excluye, como el cuidado custodial de largo plazo. A las personas con ambos se les llama elegibles duales, y los Programas de Ahorros de Medicare también pueden pagar la prima de la Parte B.
¿A quién llamo cuando dos aseguradoras se siguen señalando una a la otra?
Empiece con el BCRC al 1-855-798-2627 para asegurarse de que el registro de cobertura de Medicare esté correcto, ya que un registro equivocado es la causa habitual. Si el registro está correcto y el reclamo sigue rebotando, llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para recibir ayuda gratuita.
¿Una póliza Medigap afecta quién paga primero?
No. Medigap solo paga después de Medicare Original, y solo sobre cargos aprobados por Medicare. No puede ser primaria, y no se coordina con la cobertura grupal del empleador.
¿Qué es un pago condicional?
Un pago que Medicare hace por atención que se espera que otra aseguradora cubra eventualmente, como después de un accidente. A Medicare se le debe reembolsar con el acuerdo, la sentencia o la indemnización. Reporte el reclamo al BCRC cuando se presente para que el monto se rastree con exactitud desde el inicio.
