Un cargo en exceso de Medicare Parte B es la cantidad adicional que un médico que no acepta la asignación de Medicare puede cobrarle, además de su coseguro normal del 20%. La ley federal lo limita a un 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare para ese médico (el "cargo límite"). Ocho estados prohíben o limitan aún más los cargos en exceso: Connecticut, Massachusetts, Minnesota, New York, Ohio, Pennsylvania, Rhode Island y Vermont. Los cargos en exceso son poco comunes, porque casi todos los médicos aceptan la asignación. Importan sobre todo al elegir una póliza Medigap: los Planes F y G pagan los cargos en exceso, y el Plan N no.
Esta página explica cómo se calcula el cargo, cuánto cuesta en dólares reales, qué hace cada uno de los ocho estados y cómo decidir si vale la pena pagar por cubrir ese riesgo. La regla es la misma desde hace décadas y está vigente para 2026 y 2027. Los ejemplos en dólares usan cifras de 2026, porque al momento de escribir esto CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) no había publicado el deducible de la Parte B de 2027.
Cómo funcionan los cargos en exceso de la Parte B
Cada médico y profesional que factura a Medicare Original pertenece a uno de tres grupos. El grupo de su médico determina si es posible un cargo en exceso.
| Tipo de proveedor | ¿Acepta la cantidad aprobada por Medicare? | Lo que usted paga (después del deducible de la Parte B) | ¿Es posible un cargo en exceso? |
|---|
| Participante (acepta la asignación) | Siempre | 20% de coseguro | No |
| No participante | A veces, reclamo por reclamo | 20% de una cantidad aprobada menor, más hasta un 15% adicional si no acepta la asignación en ese reclamo | Sí, hasta el cargo límite |
| Excluido de Medicare (opted out) | Nunca | El precio completo según un contrato privado. Medicare no paga nada, salvo en emergencias | No hay ningún límite federal |
Medicare.gov describe el límite así: para un proveedor que no acepta la asignación, "el cargo no puede ser más de un 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare", y a ese tope lo llama el cargo límite. "Cargo en exceso" es el término que usa la industria para la parte de la factura que queda entre la cantidad aprobada y ese tope.
Las cuentas detrás del 15%
El 15% no se mide contra lo que recibe un médico participante. CMS paga a los proveedores no participantes el 95% de la cantidad normal de la tabla de tarifas. El cargo límite es el 115% de esa cantidad menor. Así que lo máximo que puede cobrar un médico no participante es el 109.25% de lo que se le pagaría a un médico participante por el mismo servicio (95% x 115%). El propio ejemplo de facturación de CMS usa una cantidad de tabla de tarifas de $100: la cantidad para no participantes es $95.00, y el cargo límite es $109.25.
Cuánto cuestan los cargos en exceso: ejemplos con cálculos
Estos ejemplos suponen que usted ya pagó el deducible de la Parte B de 2026, de $283, y que no tiene cobertura complementaria. Las cantidades de la tabla de tarifas son ilustrativas; las cantidades reales varían según el servicio y la zona.
Ejemplo 1: una consulta con un especialista con una cantidad de tabla de tarifas de $200
| Médico participante | Médico no participante, sin asignación |
|---|
| Cantidad aprobada por Medicare | $200.00 | $190.00 (95%) |
| Lo máximo que puede cobrar el médico | $200.00 | $218.50 (115% de $190) |
| Medicare paga (80%) | $160.00 | $152.00 |
| Su coseguro del 20% | $40.00 | $38.00 |
| Cargo en exceso | $0 | $28.50 |
| Su total | $40.00 | $66.50 |
Ejemplo 2: una cirugía ambulatoria con una cantidad de tabla de tarifas de $2,000
| Médico participante | Médico no participante, sin asignación |
|---|
| Cantidad aprobada por Medicare | $2,000 | $1,900 |
| Lo máximo que puede cobrar el médico | $2,000 | $2,185 |
| Medicare paga (80%) | $1,600 | $1,520 |
| Su coseguro del 20% | $400 | $380 |
| Cargo en exceso | $0 | $285 |
| Su total | $400 | $665 |
El cargo en exceso de una sola factura tiene un límite. El riesgo es que Medicare Original no tiene un máximo anual de gastos de su bolsillo, así que los cargos en exceso de un tratamiento largo con un especialista no participante pueden seguir sumándose. Un proveedor no participante que no acepta la asignación también puede pedirle que pague toda la factura por adelantado, y después Medicare le envía a usted su parte.
¿Qué tan comunes son?
No mucho. KFF informa que prácticamente todos los médicos que no son pediatras participan en Medicare, y cita la estimación de MedPAC de que el 99.7% de los reclamos de Medicare en 2023 se aceptaron con asignación. Alrededor del 1% de los médicos que no son pediatras se excluyeron formalmente de Medicare en 2024, y la psiquiatría fue la especialidad con más probabilidad de excluirse. Así que, para la mayoría de las personas, un cargo en exceso es algo ocasional ligado a un proveedor específico, no un costo habitual.
Dos huecos que no cubre el límite del 15%
- Proveedores de equipo médico. El cargo límite se fija para los servicios de la tabla de tarifas de médicos. No limita lo que puede cobrar un proveedor de equipo médico duradero que no acepta la asignación. El directorio de proveedores de Medicare en medicare.gov/medical-equipment-suppliers le permite encontrar proveedores que aceptan la asignación.
- Proveedores excluidos. Si firma un contrato privado con un proveedor que se excluyó de Medicare, Medicare no paga nada por esa atención (salvo emergencias), no aplica ningún límite del 15%, y Medigap tampoco paga.
Los 8 estados que prohíben o limitan los cargos en exceso
Ocho estados tienen sus propias leyes que van más allá del límite federal del 15%. Las reglas no son idénticas, así que la tabla muestra lo que hace la ley de cada estado.
| Estado | Lo que hace la regla del estado | Fuente principal |
|---|
| Connecticut | Aparece con frecuencia en las listas de estados que prohíben los cargos en exceso. No pudimos confirmar la ley exacta, así que verifique los detalles con el SHIP de Connecticut | Confirme con su SHIP |
| Massachusetts | Los médicos que atienden a pacientes de Medicare deben aceptar la cantidad aprobada por Medicare como condición de su licencia médica estatal | Mass. Acts of 1985, ch. 475; confirmada en Massachusetts Medical Society v. Dukakis (1st Cir. 1987) |
| Minnesota | Los proveedores no pueden cobrar a un residente de Minnesota con Medicare más de la cantidad aprobada por Medicare. Se excluyen los servicios de ambulancia y los suministros y equipos médicos | Minn. Stat. 62J.25 |
| New York | Los médicos no pueden cobrar más del 105% de la cantidad de Medicare en la mayoría de los servicios (un límite del 5% en lugar del 15%). Las consultas en el consultorio y a domicilio siguen bajo el límite federal del 15% | N.Y. Public Health Law section 19 |
| Ohio | "Ningún profesional de la salud ... cobrará el saldo" (balance bill) a un beneficiario de Medicare. Los deducibles y el coseguro se siguen debiendo | Ohio Rev. Code 4769.02 |
| Pennsylvania | Se prohíbe que los profesionales de la salud cobren el saldo a los pacientes de Medicare, y deben exhibir un aviso de sus derechos | 35 P.S. 449.34 (Medicare Fee Control Act) |
| Rhode Island | Aparece con frecuencia en las listas de estados que prohíben los cargos en exceso. Los médicos también deben informar por adelantado a los pacientes de Medicare si aceptan la asignación | R.I. Gen. Laws 5-37-22 (divulgación); confirme la regla sobre el cargo con su SHIP |
| Vermont | Un médico que acepta atender a un beneficiario de Medicare no puede cobrar el saldo, salvo en los casos limitados que indica la ley | 33 V.S.A. chapter 65 |
Tres puntos sobre estas leyes:
- Importa dónde recibe la atención. Por lo general, una ley estatal protege la atención que se presta en ese estado. Si vive en Ohio y consulta a un especialista en Kentucky, a esa factura se le aplica el límite federal del 15%, no la prohibición de Ohio. La ley de Minnesota está redactada para los residentes de Minnesota.
- New York es un límite, no una prohibición total. Un médico no participante de New York todavía puede cobrar hasta un 5% adicional en la mayoría de los servicios, y hasta un 15% adicional en las consultas en el consultorio y a domicilio.
- Hay excepciones. Minnesota excluye las ambulancias y el equipo médico, y ninguna de estas leyes convierte el contrato privado de un médico excluido en un reclamo de Medicare. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece asesoría gratuita y puede confirmar cómo se aplica la ley de su estado a una factura específica.
Los cargos en exceso y la elección entre el Plan G y el Plan N
Aquí es donde más importan los cargos en exceso. En la mayoría de los estados, las pólizas Medigap están estandarizadas por letra, y solo dos letras pagan los cargos en exceso de la Parte B.
| Plan Medigap | ¿Paga los cargos en exceso de la Parte B? | Quién puede comprarlo |
|---|
| Plan F (y F con deducible alto) | Sí, el 100% | Solo las personas que eran elegibles para Medicare antes del 1 de enero de 2020 |
| Plan G (y G con deducible alto) | Sí, el 100% | Cualquier persona en el mercado de Medigap |
| Plan N | No | Cualquier persona en el mercado de Medigap |
| Planes A, B, C, D, K, L, M | No | El C se limita a las personas elegibles antes de 2020 |
El Plan G y el Plan N cubren la mayoría de las mismas cosas. Las diferencias son que el Plan N tiene copagos de hasta $20 en algunas consultas en el consultorio y de hasta $50 en las visitas a la sala de emergencias que no terminan en una hospitalización, y que el Plan N no paga los cargos en exceso. A cambio, el Plan N suele tener una prima mensual más baja. Nuestra guía de costos y copagos del Plan N y nuestra guía de costos del Plan G muestran primas reales tomadas de las guías oficiales de tarifas de los estados.
Cómo cambia la respuesta según el estado donde vive
- Connecticut, Ohio, Pennsylvania, Rhode Island y Vermont: como los cargos en exceso están prohibidos para la atención dentro del estado, la parte de la cobertura del Plan G para cargos en exceso tiene poco valor para la atención que recibe en su estado. La comparación se reduce a las primas frente a los copagos del Plan N. Sigue importando si con frecuencia recibe atención en otro estado.
- New York: la diferencia se reduce pero no desaparece. Los cargos en exceso se limitan al 5% en la mayoría de los servicios y al 15% en las consultas en el consultorio y a domicilio.
- Massachusetts y Minnesota: estos estados (junto con Wisconsin) usan sus propios diseños de planes Medigap en lugar de los planes estándar por letra, así que la elección entre el Plan G y el Plan N no se aplica de la misma forma. En su lugar, compare las opciones de planes propias del estado.
- Los otros 42 estados y DC: se aplica el cargo límite federal del 15%. La exposición del Plan N es real, pero por lo general pequeña, dado que muy pocos reclamos se hacen sin asignación.
Una forma sencilla de verlo: el ahorro anual en primas del Plan N frente al Plan G es una cantidad conocida. Los cargos en exceso que podría deber con el Plan N son una cantidad desconocida que usted controla eligiendo médicos que aceptan la asignación. Si ya consulta con regularidad a un especialista no participante, o pasa varios meses al año en otro estado, la cobertura de cargos en exceso del Plan G tiene más valor. Para ver todos los planes por letra lado a lado, consulte nuestra tabla comparativa de Medigap.
Cómo evitar los cargos en exceso de la Parte B
- Pregunte antes de la cita. La pregunta exacta es: "¿Acepta usted la asignación de Medicare?". Decir "aceptamos Medicare" puede referirse a un proveedor no participante que cobra hasta el cargo límite.
- Revise la herramienta Care Compare de Medicare. Busque al médico en medicare.gov/care-compare. Los listados de proveedores muestran si el proveedor acepta la cantidad aprobada por Medicare. Nuestra guía para encontrar médicos que aceptan la asignación explica el proceso.
- Pregunte sobre las referencias. Cuando un médico lo envía a un especialista, laboratorio o centro de imágenes, pregunte si ese proveedor acepta la asignación.
- Revise su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice). El aviso indica la cantidad aprobada y lo que el proveedor puede cobrarle. Compárelo con cualquier factura que reciba.
- No pague más del cargo límite. Un proveedor no participante que cobra más del límite debe reembolsarle la diferencia. Si una factura parece demasiado alta, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o a su SHIP.
- Obtenga el equipo médico duradero de un proveedor que acepte la asignación. El límite del 15% no lo protege en el caso de equipos y suministros.
Si usted está en el programa QMB
Las personas inscritas en el programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), un Programa de Ahorros de Medicare con límites de ingresos y de recursos que fija cada estado, están protegidas de algo más que los cargos en exceso. Los proveedores de Medicare no pueden cobrar a una persona inscrita en QMB ningún deducible, coseguro ni copago de Medicare. Consulte nuestra guía sobre los límites de ingresos de los Programas de Ahorros de Medicare para saber si califica.
Medicare Advantage es distinto
Los cargos en exceso son un tema de Medicare Original. En un plan Medicare Advantage, usted paga los copagos y el coseguro del plan, y las reglas de la red determinan lo que debe. Los costos fuera de la red en un plan PPO de Advantage los fija el plan, así que lea su Evidencia de Cobertura en su lugar.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un cargo en exceso de Medicare Parte B?
Es la diferencia entre la cantidad aprobada por Medicare y lo que le cobra un proveedor no participante que no acepta la asignación, hasta un límite federal del 15% por encima de la cantidad aprobada para ese proveedor. Usted lo paga además de su coseguro del 20%.
¿De cuánto puede ser un cargo en exceso de la Parte B?
De hasta el 15% de la cantidad aprobada para no participantes. Como esa cantidad aprobada es el 95% de la tarifa normal, lo máximo que puede cobrar un médico no participante es el 109.25% de lo que se le pagaría a un médico participante. En un servicio de $2,000, eso son hasta $285 en cargos en exceso.
¿Qué estados no permiten los cargos en exceso de Medicare?
Connecticut, Massachusetts, Minnesota, New York, Ohio, Pennsylvania, Rhode Island y Vermont tienen leyes que los prohíben o limitan. New York los limita al 5% en la mayoría de los servicios en lugar de prohibirlos, y Minnesota excluye las ambulancias y el equipo médico.
¿Los cargos en exceso cuentan para el deducible de la Parte B?
No. Solo las cantidades aprobadas por Medicare cuentan para el deducible de la Parte B ($283 en 2026). El cargo en exceso está fuera de la cantidad aprobada, así que nunca cuenta para el deducible.
¿El Plan G cubre los cargos en exceso?
Sí. El Plan G paga el 100% de los cargos en exceso de la Parte B, igual que el Plan F para las personas que eran elegibles para Medicare antes del 1 de enero de 2020. El Plan N y los demás planes por letra no los pagan.
Si vivo en un estado que los prohíbe, ¿necesito el Plan G por los cargos en exceso?
Para la atención que recibe dentro de ese estado, los cargos en exceso están prohibidos o limitados, así que esa parte de la cobertura del Plan G tiene poco valor allí. Todavía puede importar para la atención en otros estados, y en New York, donde todavía se permite un cargo del 5% al 15%. Massachusetts y Minnesota no venden los planes estándar por letra.
¿Puede un médico cobrar más del cargo límite?
No. Un proveedor no participante que cobra más del cargo límite debe reembolsar el excedente. Un proveedor que se excluyó de Medicare es distinto: Medicare no paga, no aplica ningún límite y usted firma primero un contrato privado.
¿Son comunes los cargos en exceso?
No. MedPAC estima que el 99.7% de los reclamos de Medicare en 2023 se aceptaron con asignación, según KFF. Los cargos en exceso suelen venir de unos pocos proveedores específicos, con más frecuencia especialistas, y usted puede evitarlos preguntando por la asignación antes de hacer la cita.
Fuentes
- Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" (cargo límite, proveedores excluidos)
- Transmisiones de procesamiento de reclamos de Medicare de CMS (tarifa del 95% para no participantes; cargo límite del 115%, ejemplo de $100 a $109.25)
- CMS, hoja informativa "2026 Medicare Parts A & B Premiums and Deductibles" (deducible de la Parte B de $283)
- KFF, "What to Know About How Medicare Pays Physicians" (7 de octubre de 2025)
- Medicare.gov, "Compare Medigap plan benefits" y "Choosing a Medigap Policy" (Planes F y G y cargos en exceso)
- Leyes estatales: Mass. Acts of 1985 ch. 475; Minn. Stat. 62J.25; N.Y. Public Health Law section 19; Ohio Rev. Code 4769.02; 35 P.S. 449.34; R.I. Gen. Laws 5-37-22; 33 V.S.A. chapter 65
