Lo Que Medicare Realmente Paga
Bajo Medicare Original hay exactamente tres visitas tipo "chequeo" que están cubiertas, cada una con su propio código y su propia regla de frecuencia.
Visita de Bienvenida a Medicare (G0402). Una visita única disponible solo durante sus primeros 12 meses en la Parte B. Esta sí incluye un componente físico limitado: estatura, peso, índice de masa corporal, presión arterial, tamizaje de visión y una revisión del riesgo de depresión. Costo para usted: $0.
Visita Anual de Bienestar inicial (G0438). Su primera visita de bienestar, disponible una vez que ha tenido la Parte B por más de 12 meses. No puede facturarse el mismo año que la visita de Bienvenida a Medicare. Costo para usted: $0.
Visita Anual de Bienestar subsecuente (G0439). Cada año después de esa, una vez cada 12 meses. Costo para usted: $0.
Medicare reembolsa a los proveedores aproximadamente $174 por una visita de bienestar inicial y $138 por una subsecuente bajo la lista de tarifas médicas de 2026. Ese pago va al consultorio. Nada le llega a usted, porque la Parte B elimina por completo el deducible y el coseguro para estos códigos.
Nuevo en 2026: la evaluación de actividad física y nutrición
A partir del 1 de enero de 2026, Medicare empezó a pagar por una evaluación estandarizada de 5 a 15 minutos sobre su nivel de actividad física y sus hábitos de nutrición, reembolsada en aproximadamente $20 a $25.
La regla de costo compartido aquí tiene una trampa. Si se realiza durante su Visita Anual de Bienestar y se factura en el mismo reclamo con el modificador 33, el deducible y el coseguro se eliminan y usted no paga nada. Si se realiza durante una consulta normal enfocada en un problema, puede facturarse hasta cada seis meses, pero aplican su deducible normal de la Parte B y el coseguro del 20%. El mismo servicio, el mismo código, una cuenta distinta, decidida por completo según a qué visita se haya adjuntado.
Lo Que Medicare No Paga
Los códigos de medicina preventiva integral de rutina, CPT 99381 a 99397, están excluidos por ley de la cobertura de Medicare. Estos son los códigos que las aseguradoras comerciales usan para el examen físico anual que la mayoría de la gente tenía antes de cumplir 65. Medicare nunca los ha cubierto y no hay vía de apelación, porque la negación no es un juicio sobre necesidad médica. Es una exclusión de cobertura escrita en la ley.
También quedan excluidos de la visita de bienestar en sí:
- Paneles de sangre, paneles de lípidos y paneles metabólicos ordenados como tamizaje de rutina en lugar de bajo un beneficio de tamizaje cubierto específico
- Análisis de orina
- Radiografías de tórax y electrocardiogramas hechos como tamizaje de rutina (el electrocardiograma se cubre una vez, como referencia de la visita de Bienvenida a Medicare)
- Exploración de sistemas específicos del cuerpo, incluidos corazón, pulmones, abdomen, oídos y reflejos
- Diagnóstico, tratamiento o manejo de medicamentos para cualquier condición que usted ya tenga
Algunos análisis de laboratorio que la gente asocia con un examen físico se cubren por separado bajo los beneficios preventivos individuales de Medicare. El tamizaje cardiovascular en sangre se cubre una vez cada cinco años, y el tamizaje de diabetes hasta dos veces al año para beneficiarios con ciertos factores de riesgo. Esos son beneficios separados con reglas separadas, y su proveedor tiene que ordenar cada uno por su cuenta.
Por Qué Llega la Cuenta Sorpresa
Casi toda cuenta inesperada después de una visita de bienestar se remonta a una de cuatro situaciones.
1. La cita se agendó como examen físico. Usted llamó y dijo "necesito mi examen físico anual." La persona que agenda capturó un código de medicina preventiva. Medicare lo negó. Ahora usted debe el cargo completo del consultorio, comúnmente de $150 a $500 según el mercado y la complejidad facturada.
2. Usted mencionó un problema médico y el doctor lo atendió. Esta es por mucho la más común. Usted fue a la visita de bienestar gratuita y luego mencionó que le ha dolido la rodilla o preguntó por un cambio en su medicamento para la presión. Una vez que el proveedor evalúa ese asunto, puede facturar un código de consulta aparte con el modificador 25 adjunto, lo que significa que se realizó un servicio significativo e identificable por separado el mismo día. La parte de bienestar sigue siendo gratis. La parte del problema pasa por su beneficio médico, sujeta al deducible de la Parte B de 2026 de $283 y luego al 20% de coseguro.
3. La visita se facturó como examen físico más visita de bienestar. Algunos consultorios ofrecen un "examen físico anual de Medicare" que junta la visita de bienestar cubierta con los elementos no cubiertos del examen físico, le factura a Medicare el código G y le cobra a usted directamente la diferencia. Esto es legal si primero le entregaron un Aviso Anticipado al Beneficiario de No Cobertura. Si nadie le entregó un ABN y se lo hizo firmar antes de la visita, las reglas de limitación de responsabilidad de Medicare por lo general trasladan el costo al proveedor, y este no puede cobrarle a usted.
4. El reloj de frecuencia no se había reiniciado. Medicare paga una visita de bienestar cada 12 meses. Si la última fue hace 11 meses, el reclamo se niega por frecuencia y el consultorio puede cobrarle. La elegibilidad se reinicia el primer día del mismo mes calendario del año siguiente, así que una visita el 20 de abril de 2025 lo hace elegible otra vez el 1 de abril de 2026.
Las Cuentas de una Visita Dividida
| Escenario | Lo que paga Medicare | Lo que usted debe en 2026 |
|---|
| Solo visita de bienestar, el proveedor acepta la asignación | 100% | $0 |
| Visita de bienestar más consulta por problema aparte, deducible aún no cubierto | La visita de bienestar completa, $0 de la consulta | Hasta $283 para el deducible, luego 20% |
| Visita de bienestar más consulta por problema aparte, deducible ya cubierto | La visita de bienestar completa, 80% de la consulta | 20% de coseguro, típicamente de $15 a $50 |
| Examen físico de rutina facturado como 99397 | $0 | Cargo completo, típicamente de $150 a $500 |
| Visita de bienestar con evaluación de actividad física y nutrición, modificador 33 | 100% de ambas | $0 |
Cómo Agendar para Que No Le Cobren
Paso 1: Use las palabras exactas. Llame al consultorio de su proveedor y diga "quiero agendar mi Visita Anual de Bienestar de Medicare." No diga examen físico, chequeo ni examen anual. Si la persona que agenda le pregunta si también quiere un examen físico, diga que no a menos que esté dispuesto a pagarlo.
Paso 2: Confirme que el proveedor acepta la asignación de Medicare. Los proveedores que aceptan la asignación toman el monto aprobado por Medicare como pago completo. Los proveedores no participantes pueden cobrar hasta un 15% por encima de la tarifa de Medicare, y ese excedente es suyo. Revise el buscador de médicos en Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE.
Paso 3: Confirme su reloj de 12 meses. Pida al consultorio que verifique la fecha de su última visita de bienestar en el sistema de elegibilidad de Medicare antes de que usted vaya. Toma segundos. Si está dentro de sus primeros 12 meses en la Parte B, lo que le conviene es la visita de Bienvenida a Medicare.
Paso 4: Guarde sus preguntas médicas para una cita aparte. Si le duele el hombro, tiene una preocupación sobre un medicamento nuevo o una condición crónica que necesita ajuste, agende una segunda visita para eso. Esa cita le costará el deducible y el coseguro, pero no convertirá su visita gratuita en una facturada.
Paso 5: Niéguese a firmar un ABN que no entienda. Si en recepción le entregan un Aviso Anticipado al Beneficiario al registrarse, lea el cargo estimado y el motivo que aparece. Firmarlo significa que usted aceptó pagar si Medicare niega. Puede rechazar la porción no cubierta y aun así recibir la visita de bienestar cubierta.
Paso 6: Pregunte qué se va a facturar antes de irse. Una pregunta simple al salir, "¿algo de lo de hoy se está facturando fuera de la visita de bienestar?", resuelve la mayoría de las disputas antes de que se presente un reclamo.
Qué Hacer Si Ya Le Llegó una Cuenta
No la pague de inmediato. Primero recorra estos pasos.
- Pida un estado de cuenta detallado que liste cada código facturado para esa fecha de servicio. Usted tiene derecho a él.
- Saque su Aviso Resumen de Medicare, que llega por correo cada trimestre o está disponible en cualquier momento en MyMedicare.gov. Compare los códigos del aviso con la cuenta detallada.
- Busque el modificador 25. Si se facturó una consulta enfocada en un problema junto con la visita de bienestar, pida al consultorio que documente qué servicio identificable por separado se realizó. El modificador por sí solo no prueba necesidad médica.
- Revise si usted firmó un ABN. No haber firmado un ABN antes de un servicio no cubierto por lo general significa que el proveedor absorbe el costo.
- Pida al consultorio que vuelva a facturar si una visita de bienestar cubierta se codificó como un examen físico no cubierto. Las correcciones de codificación son rutinarias y no requieren una apelación.
- Presente una apelación si la negación se sostiene y usted cree que el servicio estaba cubierto. Tiene 120 días a partir de la fecha de su Aviso Resumen de Medicare para presentar una redeterminación.
- Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para recibir ayuda gratuita e individual. Cada estado tiene uno, y la asesoría es gratis.
Medicare Advantage Funciona Distinto
Los planes Medicare Advantage deben cubrir la Visita Anual de Bienestar sin costo compartido, igual que Medicare Original. En lo que difieren es en el examen físico.
Muchos planes Medicare Advantage incluyen un examen físico anual de rutina como beneficio suplementario que Medicare Original no ofrece, a veces en $0 y a veces con copago. Los planes también ofrecen con frecuencia evaluaciones de salud en el hogar, que no son lo mismo que la visita de bienestar.
Revise su documento de Evidencia de Cobertura en la sección de servicios preventivos antes de suponer cualquier cosa. Las reglas las fija el plan, no Medicare, y dos planes de la misma aseguradora en el mismo condado pueden ser distintos.
Si de Todos Modos Quiere un Examen Físico
Algunas personas quieren la exploración con las manos y están dispuestas a pagar. En 2026 un examen físico anual pagado por su cuenta cuesta típicamente de $150 a $500 en un consultorio de atención primaria, con una mediana nacional de alrededor de $250. Las clínicas de farmacia y de atención urgente cobran menos, cerca de $75 a $200. Los análisis de laboratorio se facturan aparte, por lo general otros $30 a $200 según los paneles.
Dos formas de reducir eso: pregunte por la tarifa de pago directo o de pago al momento del servicio del consultorio antes de la visita, que comúnmente recorta del 10% al 30% del cargo, y agende el examen físico en un mes distinto al de su visita de bienestar para que los reclamos no choquen y provoquen una negación en la visita cubierta.
Si las primas de Medicare y los costos de bolsillo están apretando su presupuesto, los cuatro Programas de Ahorros de Medicare (QMB, SLMB, QI y QDWI) pueden cubrir su prima de la Parte B de $202.90 al mes en 2026, y el programa QMB también cubre deducibles y coseguro. Los administra la agencia de Medicaid de su estado, y una gran parte de los beneficiarios elegibles nunca los solicita.
Preguntas Frecuentes
¿Medicare cubre un examen físico anual?
No. Medicare no cubre un examen físico anual de rutina en ningún momento, a ninguna edad. Los códigos de medicina preventiva integral (CPT 99381 a 99397) están excluidos por ley. Lo que Medicare cubre en su lugar es la Visita Anual de Bienestar, una cita preventiva de planeación facturada bajo HCPCS G0438 o G0439, en $0 para usted.
¿Cuál es la diferencia entre una visita de bienestar de Medicare y un examen físico?
La visita de bienestar es una cita de evaluación y planeación. Su proveedor revisa su historial y sus medicamentos, evalúa su cognición y su estado de ánimo, toma medidas básicas y le escribe un calendario de prevención personalizado. Un examen físico es una exploración con las manos de los sistemas de su cuerpo, por lo general con análisis de laboratorio, dirigida a encontrar y tratar problemas. Medicare paga el primero completo y no paga el segundo.
¿Cuánto cuesta una visita de bienestar de Medicare en 2026?
Nada, si su proveedor acepta la asignación de Medicare. No hay deducible, copago ni coseguro para la Visita Anual de Bienestar. El deducible de la Parte B de $283 para 2026 no aplica a ella.
¿Por qué me llegó una cuenta por mi visita de bienestar gratuita de Medicare?
Por lo general porque se realizó un segundo servicio facturable en la misma cita. Si usted planteó una preocupación médica y el proveedor la evaluó o la trató, puede facturar un código de consulta aparte con el modificador 25, y esa porción queda sujeta a su deducible y al 20% de coseguro. La otra causa común es que la visita se haya agendado y codificado como examen físico de rutina, lo que Medicare niega de plano.
¿Mi doctor puede facturar una visita de bienestar y una consulta el mismo día?
Sí, si la consulta atiende un problema que es significativo e identificable por separado de la visita de bienestar. El proveedor agrega el modificador 25 al código de la consulta. Esta es facturación legítima, no un error, pero usted debe el costo compartido de la porción de la consulta. Si quiere evitarlo, mantenga las preocupaciones médicas fuera de la cita de bienestar.
¿La visita de bienestar de Medicare incluye análisis de sangre?
No. Los análisis de laboratorio no son parte de la Visita Anual de Bienestar. Su proveedor puede ordenar análisis de tamizaje por separado bajo los beneficios preventivos individuales de Medicare, como el tamizaje cardiovascular en sangre cada cinco años o el tamizaje de diabetes para beneficiarios en riesgo. Cualquier cosa fuera de esos beneficios cae bajo su cobertura normal de la Parte B.
¿Los planes Medicare Advantage cubren un examen físico anual?
Muchos sí, como beneficio suplementario más allá de lo que ofrece Medicare Original. La cobertura y los copagos varían por plan y por condado. Revise la Evidencia de Cobertura de su plan en la sección de servicios preventivos, y tome en cuenta que la evaluación de salud en el hogar de un plan es un servicio aparte que no reemplaza la Visita Anual de Bienestar.
¿Qué es un ABN y tengo que firmarlo?
Un Aviso Anticipado al Beneficiario de No Cobertura es un formulario que le informa que un servicio podría no estar cubierto y estima lo que usted debería. No está obligado a firmarlo, y puede rechazar el servicio no cubierto y aun así recibir la visita de bienestar cubierta. Si un proveedor le factura un servicio no cubierto sin haberle hecho firmar un ABN de antemano, por lo general no puede cobrarle.
¿Con qué frecuencia puedo tener una Visita Anual de Bienestar?
Una vez cada 12 meses. La elegibilidad se reinicia el primer día del mismo mes calendario del año siguiente, así que una visita el 22 de septiembre de 2025 lo hace elegible otra vez el 1 de septiembre de 2026. Los reclamos presentados antes de tiempo se niegan por frecuencia, y el consultorio puede cobrarle.
