La mayoría de las personas inscritas en Medicaid no paga nada de su bolsillo, y la ley federal se asegura de que lo que un estado llegue a cobrar se mantenga bajo. Los copagos, cuando existen, están limitados a montos nominales de alrededor de $4 a $8 para la mayoría de las visitas ambulatorias y los medicamentos preferidos, y hasta $75 por una hospitalización para las personas que están en o por debajo de la línea de pobreza. Todas las primas, copagos, deducibles y cargos de coseguro sumados no pueden superar el 5% del ingreso del hogar en un mes o trimestre determinado. Los niños, las mujeres embarazadas y los servicios de emergencia o de planificación familiar están totalmente exentos de los costos compartidos. A enero de 2026, alrededor de la mitad de los 41 estados que ampliaron Medicaid no cobra ningún costo compartido a los adultos cubiertos por la ampliación, y cuatro estados (Delaware, Luisiana, Maryland y Nuevo Hampshire) cobran únicamente por medicamentos con receta.
Esta guía explica el marco federal que controla los costos de Medicaid en todo el país, quiénes están exentos, qué pasa si usted no puede pagar un copago y qué se sabe realmente sobre los cargos estado por estado, sin inventar cifras que nadie ha publicado.
Las reglas federales que limitan los costos compartidos de Medicaid en todos los estados
Los costos compartidos de Medicaid se rigen por el reglamento federal 42 CFR Parte 447, Subparte A, y funcionan igual en todos los estados. Los estados no tienen libertad para cobrar lo que quieran. Las reglas federales establecen el máximo que puede cobrar cualquier estado, según dónde se ubique el ingreso del hogar en relación con el FPL (Nivel Federal de Pobreza).
| Ingreso del hogar | Visita ambulatoria / medicamento preferido | Medicamento no preferido / sala de emergencias sin urgencia | Hospitalización |
|---|
| En o por debajo del 100% del FPL | Monto nominal, aproximadamente $4 | Monto nominal, aproximadamente $8 | Monto nominal, aproximadamente $75 por estadía |
| 101% a 150% del FPL | Hasta el 10% de lo que le cuesta el servicio al estado | Hasta el 10% de lo que le cuesta el servicio al estado | Hasta el 10% del pago total del estado |
| Por encima del 150% del FPL | Hasta el 20% de lo que le cuesta el servicio al estado | Hasta el 20% de lo que le cuesta el servicio al estado | Hasta el 20% del pago total del estado |
Las cifras "nominales" en dólares de la primera fila están establecidas en el reglamento federal y se ajustan al alza cada año según el componente de atención médica del Índice de Precios al Consumidor, así que la cifra exacta al centavo sube un poco cada año. Considere $4, $8 y $75 como el punto de referencia que un estado no puede superar en el nivel de ingresos más bajo, no como un precio fijo que nunca cambia. Como contexto, el Nivel Federal de Pobreza de 2026 es de $15,960 al año para una persona y $33,000 para una familia de cuatro, así que el 100% del FPL para una persona equivale a unos $1,330 al mes.
Los estados pueden cobrar menos que estos máximos, y muchos lo hacen. Una buena parte de los estados no cobra nada por la mayoría de los servicios. Ningún estado puede cobrar más que estos techos federales.
Quiénes están completamente exentos de los costos compartidos de Medicaid
La ley federal exime por completo de los costos compartidos a ciertos grupos y a ciertos servicios, sin importar en qué estado viva usted ni cómo organice el estado su tabla de copagos. Un proveedor no puede cobrarles a estas poblaciones ni cobrar por estos servicios bajo ninguna circunstancia.
Poblaciones exentas:
- Niños menores de 18 años (algunos estados extienden esta exención hasta los 21 años)
- Mujeres embarazadas, durante el embarazo y hasta el final del mes que contiene el día 60 después del parto
- Beneficiarios que reciben cuidados paliativos
- Personas en instituciones, como hogares de ancianos, a quienes se les exige aportar casi todo su ingreso al costo de su cuidado
- Indígenas estadounidenses y nativos de Alaska con cualquier historial de elegibilidad a través del Servicio de Salud Indígena
- Mujeres inscritas por la vía del Programa de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cervical
Servicios exentos, para todos, sin importar los ingresos:
- Servicios de emergencia
- Servicios y suministros de planificación familiar, incluidos los anticonceptivos
- Atención relacionada con el embarazo, incluida la consejería para dejar el tabaco
- Servicios preventivos para niños
Si usted pertenece a uno de estos grupos, o si el servicio que necesita está en esta lista, un proveedor de Medicaid no puede cobrarle un copago por él. Punto.
La regla del 5%: ningún hogar paga más del 5% de su ingreso
Además de los topes por servicio, la ley federal establece un techo total. Todas las primas, copagos, deducibles y coseguros que deban todos los miembros del hogar inscritos en Medicaid, sumados, no pueden superar el 5% del ingreso de ese hogar durante un período mensual o trimestral, según lo que el estado decida usar.
Los estados están obligados a hacer este seguimiento de forma automática. Usted no debería tener que guardar sus propios recibos y pedirle al estado que aplique el tope cuando lo alcance; las reglas federales exigen que los estados creen un proceso de seguimiento que no dependa de que la persona inscrita documente sus propios costos. En la práctica, esto significa que quienes usan Medicaid intensamente, con visitas médicas frecuentes, hospitalizaciones o varias recetas, están protegidos de facturas desbocadas, incluso en un estado que cobra costos compartidos por la mayoría de los servicios.
¿Puede un proveedor negarle la atención si usted no puede pagar el copago?
Esta es una de las partes peor entendidas de los costos compartidos de Medicaid, y la respuesta depende realmente de su nivel de ingresos.
En o por debajo del 100% del FPL: Un proveedor no puede negarle ni reducirle un servicio porque usted no pueda pagar el copago al momento de la visita. El proveedor todavía puede facturarle el monto después e intentar cobrarlo, pero debe atenderlo en esa visita de todas maneras.
Por encima del 100% del FPL: Los estados pueden permitir que los proveedores nieguen servicios que no son de emergencia a un beneficiario que no paga los costos compartidos exigidos. Aun así, incluso en este caso los proveedores deben conservar la opción de reducir o eximir el cargo caso por caso, y los servicios exentos y las poblaciones exentas que se enumeran arriba siguen sin poder ser cobrados ni negados sea cual sea el nivel de ingresos.
Así que si usted está en o por debajo de la línea de pobreza, no se le puede negar la atención por deber un copago. Si su ingreso está por encima de la línea de pobreza, es posible que se le permita a un proveedor exigir el pago como condición para una visita que no sea de emergencia, según la política específica de su estado.
Qué estados cobran copagos de Medicaid en 2026
Esta es la parte donde la mayoría de los artículos o se inventa una tabla completa de 51 filas o copia en silencio las suposiciones de alguien más. Nosotros no vamos a hacer eso. Esto es lo que realmente está documentado en la encuesta anual de KFF y el Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown a los funcionarios estatales de Medicaid, vigente a enero de 2026, y nada más allá de eso.
| Categoría | Lo que se sabe |
|---|
| Estados que no cobran costos compartidos a los adultos de la ampliación | Aproximadamente la mitad de los 41 estados que adoptaron la ampliación de Medicaid del ACA (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) no cobra nada a los adultos cubiertos por la ampliación. |
| Estados que cobran costos compartidos por varios servicios | Cerca de 20 de los 41 estados con ampliación cobran algún costo compartido a los adultos de la ampliación, la mayoría en niveles modestos de menos de $10 por servicio. |
| Estados que limitan los costos compartidos solo a los medicamentos con receta | Delaware, Luisiana, Maryland y Nuevo Hampshire cobran costos compartidos únicamente por medicamentos con receta, no por visitas ni hospitalizaciones. |
| Estados que cobran por encima del rango habitual | Se informa que Alaska, Michigan, Utah y Virginia Occidental cobran entre $50 y $75 por una hospitalización, por encima del nivel de $35 por servicio que se convierte en un piso federal para algunas personas inscritas a partir de 2028. |
Más allá de estos ejemplos documentados, las tablas exactas de copagos de cada estado cambian según el plan, según la organización de atención administrada y a veces a mitad de año, y la mayoría de los estados no publica una sola cifra estatal estable como sí publica los límites de ingresos. La forma confiable de averiguar su copago exacto es el manual para miembros de la agencia de Medicaid de su estado o la línea de servicios para miembros de su plan de atención administrada, no una tabla de segunda mano. Si una página le dice que su estado específico cobra exactamente $3.40 por una visita médica sin citar un documento de la agencia estatal de Medicaid, trate esa cifra con desconfianza.
Los estados sin ampliación (Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Misisipi, Carolina del Sur, Tennessee, Texas, Wisconsin y Wyoming) establecen sus propias reglas de costos compartidos para las categorías de elegibilidad que sí cubren, como niños, mujeres embarazadas y personas con discapacidad, bajo los mismos topes nominales federales descritos arriba. Consulte nuestra guía de límites de ingresos de Medicaid por estado para ver qué categorías cubre realmente cada estado.
Primas de Medicaid: menos comunes que los copagos, pero existen
Medicaid por sí solo rara vez cobra una prima mensual como a veces lo hace CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños) con los niños cuyos ingresos superan el umbral de Medicaid. (Consulte nuestra guía de primas de CHIP por estado para ver la tabla de costos de ese programa aparte.) Pero un pequeño grupo de estados usa una exención federal de la Sección 1115 para incorporar una contribución parecida a una prima en su cobertura ampliada.
El ejemplo más claro es el Healthy Indiana Plan (HIP) de Indiana. Los miembros que eligen el nivel HIP Plus aportan el 2% del ingreso del hogar cada mes a una cuenta POWER, lo que puede ser tan poco como $1 al mes para alguien en el extremo más bajo del rango de ingresos y sube desde ahí. Aportar a la cuenta le da cobertura dental y de la vista sin copagos aparte. Los miembros que no pagan pasan a HIP Basic, que no tiene contribución mensual pero sí cobra copagos y no incluye servicios dentales ni de la vista.
Si su estado administra su ampliación de Medicaid a través de un programa con exención que tiene su propio nombre (el HIP de Indiana, por ejemplo), revise las reglas de ese programa específico en lugar de la guía general de costos compartidos de Medicaid, ya que los programas con exención pueden estructurar los costos de forma distinta a los niveles de copago descritos arriba.
Un cambio que llega en 2028 para los adultos de la ampliación
Una disposición de la ley federal de reconciliación de 2025 exige a los estados, por primera vez, imponer costos compartidos obligatorios a ciertos adultos de la ampliación de Medicaid. A partir del 1 de octubre de 2028, los estados deberán cobrar hasta $35 por servicio a los adultos de la ampliación con ingresos entre el 100% y el 138% del FPL. La atención primaria, los servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, la atención de emergencia, la atención relacionada con el embarazo, la planificación familiar y los servicios en centros de salud calificados a nivel federal siguen exentos incluso bajo este nuevo requisito, y los costos compartidos de medicamentos con receta para este grupo deben mantenerse en niveles nominales. Esto no entra en vigor hasta el año fiscal 2029 y no se aplica a nadie por debajo del 100% del FPL ni fuera del grupo de la ampliación.
Cómo averiguar el monto exacto de su copago de Medicaid
- Revise el manual para miembros de Medicaid de su estado. Todos los estados publican un manual de beneficios y costos compartidos para su programa, con frecuencia bajo su propio nombre estatal (MassHealth, TennCare, Medi-Cal y similares).
- Llame a su plan de atención administrada, no solo a la agencia estatal. La mayoría de las personas inscritas en Medicaid está en una organización de atención administrada, y la línea de servicios para miembros del plan puede confirmar el copago exacto de un servicio específico.
- Pregunte en la oficina de facturación de su proveedor antes de la visita. El personal de recepción de las clínicas que aceptan Medicaid maneja esto a diario y por lo general puede decirle el copago de su tipo de visita.
- Lleve la cuenta de sus gastos si usa mucho los servicios de salud. Si cree que se está acercando al tope del 5% del ingreso del hogar, pregunte a su agencia estatal cómo verifica ese umbral y qué hacer si piensa que ya lo alcanzó.
- Compare su elección de plan si tiene opciones. En los estados con atención administrada, elegir el plan de salud de Medicaid adecuado puede afectar qué copagos y beneficios adicionales recibe, aunque las reglas estatales de costos compartidos de fondo sigan siendo las mismas.
Preguntas frecuentes
¿Medicaid cuesta algo al mes?
Para la mayoría de las personas inscritas, no. La mayoría de los beneficiarios de Medicaid, incluidos casi todos los niños, las mujeres embarazadas y las personas por debajo de la línea de pobreza, no paga ninguna prima mensual. Algunos estados cobran copagos pequeños por servicio, y unos pocos estados administran programas con exención como el Healthy Indiana Plan de Indiana, que incluyen una contribución mensual modesta ligada al ingreso.
¿Cuál es el copago máximo que puede cobrar Medicaid?
Para las personas en o por debajo del 100% del Nivel Federal de Pobreza, las reglas federales limitan los copagos nominales a aproximadamente $4 para visitas ambulatorias y medicamentos preferidos, $8 para medicamentos no preferidos y uso de la sala de emergencias sin urgencia, y $75 por una hospitalización. Estas cifras se ajustan ligeramente cada año con la inflación médica. Por encima del 100% del FPL, los estados pueden cobrar hasta el 10% o el 20% del costo del servicio, según el nivel de ingresos, sujeto al tope general del 5% del ingreso del hogar.
¿Puede mi estado cobrar más que los límites federales de copago?
No. Los máximos federales de 42 CFR Parte 447 son techos, no sugerencias. Los estados pueden cobrar menos, y muchos no cobran nada, pero ningún estado puede superar legalmente los topes de montos nominales del nivel de ingresos más bajo ni los topes del 10% y el 20% de los niveles de ingresos más altos.
¿Quiénes están exentos de los copagos de Medicaid?
Los niños, las mujeres embarazadas, las personas en cuidados paliativos, los residentes de hogares de ancianos que aportan la mayor parte de su ingreso a su cuidado, los indígenas estadounidenses y nativos de Alaska con historial de elegibilidad en el Servicio de Salud Indígena, y las mujeres cubiertas a través del Programa de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cervical están exentos de los costos compartidos. Los servicios de emergencia, la planificación familiar, la atención relacionada con el embarazo y los servicios preventivos para niños están exentos para todos, sin importar el ingreso ni el estado.
¿Un médico puede negarse a atenderme si no puedo pagar mi copago de Medicaid?
Si el ingreso de su hogar está en o por debajo del 100% del FPL, no. El proveedor debe atenderlo de todas maneras y solo puede facturarle el copago después. Si su ingreso está por encima del 100% del FPL, su estado puede permitir que los proveedores nieguen servicios que no sean de emergencia por costos compartidos sin pagar, aunque los servicios exentos y los grupos exentos están protegidos sin importar el ingreso.
¿Qué estados no cobran ningún copago de Medicaid?
Aproximadamente la mitad de los 41 estados que ampliaron Medicaid bajo el ACA no cobra costos compartidos a los adultos de la ampliación, según la encuesta de enero de 2026 de KFF y la Universidad de Georgetown a los funcionarios estatales de Medicaid. Como las reglas exactas varían según la categoría de elegibilidad y pueden cambiar, confirme la política vigente de su propio estado en el manual para miembros de Medicaid y no en una lista general.
¿Los copagos de Medicaid van a subir en el futuro?
Los topes federales de copagos nominales suben ligeramente cada año con la inflación médica. Por separado, una ley federal de 2025 exige a los estados empezar a cobrar hasta $35 por servicio a los adultos de la ampliación con ingresos entre el 100% y el 138% del FPL a partir del 1 de octubre de 2028, con exenciones para la atención primaria, los servicios de salud mental y de consumo de sustancias, la atención de emergencia, la atención relacionada con el embarazo, la planificación familiar y las visitas a centros de salud comunitarios.
